Zgłoś szkodę

Powrót

Grupowe NNW

Krok 1

Pobierz i wypełnij formularz

Do niniejszego formularza należy dołączyć kopię/skan:
1) pełnej dokumentacji medycznej związanej z wypadkiem (kopii karty informacyjnej leczenia szpitalnego oraz zaświadczenia o zakończeniu procesu leczenia i rehabilitacji)
2) raportów policyjnych oraz wyniku badania na zawartość alkoholu we krwi Osoby ubezpieczonej (jeżeli zostały sporządzone).

Jeśli roszczenie dotyczy Śmierci Osoby Ubezpieczonej należy dołączyć:
1) dokumentację medyczną stwierdzającą bezpośrednią przyczynę zgonu,
2) raport prokuratury,
3) wynik sekcji zwłok (jeśli została przeprowadzona),
4) oświadczenie o ustanowieniu Beneficjenta,
5) odpis Aktu Małżeństwa lub odpis Aktu Urodzenia (jeśli Beneficjentem jest potomstwo lub małżonek Osoby Ubezpieczonej),
6) potwierdzoną notarialnie kopię dowodu osobistego Beneficjenta,
7) oryginał aktu zgonu lub kopię potwierdzoną notarialnie.
 

Do niniejszego formularza należy dołączyć kopię/skan:
1) pełnej dokumentacji medycznej związanej z wypadkiem (kopii karty informacyjnej leczenia szpitalnego oraz zaświadczenia o zakończeniu procesu leczenia i rehabilitacji)
2) raportów policyjnych oraz wyniku badania na zawartość alkoholu we krwi Osoby ubezpieczonej (jeżeli zostały sporządzone).
3) oryginałów rachunków za powypadkowe leczenie (jedynie w przypadku wybrania wariantu ubezpieczenia obejmującego zwrot kosztów powypadkowego leczenia);
4) w przypadku rozbieżności nazwisk Zgłaszającego i Osoby poszkodowanej prosimy o przesłanie dokumentacji potwierdzającej, iż Zgłaszający wniosek jest prawnym opiekunem Osoby Poszkodowanej.

Jeśli roszczenie dotyczy Śmierci Osoby Ubezpieczonej należy dołączyć:
1) dokumentację medyczną stwierdzającą bezpośrednią przyczynę zgonu,
2) raport prokuratury,
3) wynik sekcji zwłok (jeśli została przeprowadzona),
4) oświadczenie o ustanowieniu Beneficjenta,
5) odpis Aktu Małżeństwa lub odpis Aktu Urodzenia (jeśli Beneficjentem jest potomstwo lub małżonek Osoby Ubezpieczonej),
6) potwierdzoną notarialnie kopię dowodu osobistego Beneficjenta,
7) oryginał aktu zgonu lub kopię potwierdzoną notarialnie.

 

Krok 2

Wyślij do nas wypełniony formularz - szkody@colonnade.pl

Prześlij go do nas mailem


lub pocztą na adres
Colonnade Insurance S.A.
Oddział w Polsce
Dział Obsługi Szkód
ul. Marszałkowska 111
00-102 Warszawa
Kontakt do Działu Obsługi Szkód
+48 22 528 51 00
Infolinia czynna:
pon. – czw. 9.00 – 17.30;
pt. 9.00 – 16.45